Humana, l’un des plus grands fournisseurs d’assurance maladie du pays, aurait utilisé un modèle d’intelligence artificielle avec un taux d’erreur de 90 pour cent pour outrepasser le jugement médical des médecins et refuser à tort des soins aux personnes âgées dans le cadre des plans Medicare Advantage de l’entreprise.

Selon une plainte déposée mardi, l’utilisation par Humana du modèle d’IA constitue un « stratagème frauduleux » qui laisse les bénéficiaires âgés soit avec une dette médicale écrasante, soit sans soins nécessaires couverts par leurs régimes. Pendant ce temps, le géant de l’assurance récolte une « manne financière ».

Le procès, déposé devant le tribunal de district américain de l’ouest du Kentucky, est mené par deux personnes qui avaient une politique Humana Medicare Advantage Plan et ont déclaré qu’on leur avait refusé à tort les soins nécessaires et couverts, nuisant à leur santé et à leurs finances. La poursuite vise à obtenir le statut de recours collectif pour un nombre inconnu d’autres bénéficiaires à l’échelle nationale qui pourraient se trouver dans des situations similaires. Humana propose des plans Medicare Advantage à 5,1 millions de personnes aux États-Unis.

Il s’agit du deuxième procès visant l’utilisation par un assureur de l’outil d’IA nH Predict, développé par NaviHealth pour prévoir la durée pendant laquelle les patients auront besoin de soins après une blessure, une maladie ou un événement médical. En novembre, les successions de deux personnes décédées ont intenté une action en justice contre UnitedHealth, la plus grande compagnie d’assurance maladie aux États-Unis, pour avoir également prétendument utilisé NH Predict pour refuser à tort des soins.

Humana n’a pas répondu à la demande de commentaires d’Ars sur cette histoire. United Health a précédemment déclaré que « le procès n’a aucun fondement et nous nous défendrons vigoureusement ».

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Dans les deux cas, les plaignants affirment que les assureurs utilisent le modèle défectueux pour déterminer la date exacte afin de couper aveuglément et illégalement les paiements pour les soins post-aigus couverts par les plans Medicare, tels que les séjours dans des établissements de soins infirmiers qualifiés et des centres de réadaptation pour patients hospitalisés. Le modèle alimenté par l’IA arrive à ces dates en comparant le diagnostic, l’âge, la situation de vie et la fonction physique d’un patient à des patients similaires dans une base de données de 6 millions de patients. À son tour, le modèle génère une prédiction concernant les besoins médicaux du patient, la durée de son séjour et la date de sortie.

Mais les plaignants soutiennent que le modèle ne tient pas compte de l’intégralité des circonstances de chaque patient, des recommandations de leurs médecins et de l’état réel du patient. Et ils prétendent que les prédictions sont draconiennes et inflexibles. Par exemple, dans le cadre des plans Medicare Advantage, les patients qui séjournent trois jours à l’hôpital ont généralement droit à jusqu’à 100 jours de soins couverts dans une maison de retraite. Mais avec l’utilisation de nH Predict, les patients restent rarement dans une maison de retraite plus de 14 jours avant le début des refus de réclamation.

Bien que peu de personnes fassent appel des refus de couverture en général, parmi ceux qui ont fait appel des refus basés sur l’IA, plus de 90 pour cent ont obtenu l’annulation du refus, selon les poursuites.

Néanmoins, les assureurs continuent d’utiliser le modèle et les employés de NaviHealth sont priés de suivre de près les prévisions basées sur l’IA, en maintenant la durée des soins post-aigus à 1 % des jours estimés par NH Predict. Les employés de NaviHealth qui ne le font pas sont confrontés à des mesures disciplinaires et à des licenciements. « Humana mise sur l’état de santé des patients, le manque de connaissances et le manque de ressources pour faire appel des décisions erronées basées sur l’IA », affirme la plainte déposée mardi.

Cas du demandeur

L’une des plaignantes dans le procès de mardi est JoAnne Barrows, du Minnesota. Le 23 novembre 2021, Barrows, alors âgée de 86 ans, a été admise à l’hôpital après être tombée à la maison et s’être fracturée la jambe. Les médecins lui ont mis un plâtre à la jambe et lui ont ordonné de ne pas y mettre de poids pendant six semaines. Le 26 novembre, elle a été transférée dans un centre de réadaptation pour ses six semaines de convalescence. Mais après seulement deux semaines, les refus de couverture de Humana ont commencé. Barrows et sa famille ont fait appel des refus, mais Humana a rejeté les appels, déclarant que Barrows était apte à rentrer chez elle bien qu’elle soit alitée et qu’elle utilise un cathéter.

Sa famille n’a eu d’autre choix que de payer de sa poche. Ils ont essayé de la transférer dans un établissement moins cher, mais elle y a reçu des soins de qualité inférieure et sa santé s’est encore détériorée. En raison de la mauvaise qualité des soins, la famille a décidé de déménager chez elle le 22 décembre, même si elle ne pouvait toujours pas utiliser sa jambe blessée, aller aux toilettes seule et qu’elle avait toujours un cathéter.

L’autre plaignante est Susan Hagood, de Caroline du Nord. Le 10 septembre 2022, Hagood a été admis à l’hôpital pour une infection des voies urinaires, une septicémie et une infection de la colonne vertébrale. Elle est restée à l’hôpital jusqu’au 26 octobre, date à laquelle elle a été transférée dans un établissement de soins infirmiers qualifié. Lors de son transfert, elle a eu onze diagnostics de sortie, dont une septicémie, une insuffisance rénale aiguë, des calculs rénaux, des nausées et des vomissements, une infection des voies urinaires, un gonflement de la colonne vertébrale et un abcès de la colonne vertébrale. Dans l’établissement de soins infirmiers, elle souffrait extrêmement et prenait la dose maximale autorisée d’oxycodone, un analgésique. Elle a également développé une pneumonie.

Le 28 novembre, elle est retournée à l’hôpital pour un rendez-vous. Sa tension artérielle a alors grimpé en flèche et elle a été envoyée aux urgences. Là, les médecins ont constaté que son état s’était considérablement aggravé.

Pendant ce temps, un jour plus tôt, le 27 novembre, Humana a décidé de refuser la couverture d’une partie de son séjour dans l’établissement de soins infirmiers qualifié, refusant de payer du 14 au 28 novembre. Humana a déclaré que Hagood n’avait plus besoin du niveau de soins de l’établissement. fourni et qu’elle devrait être renvoyée chez elle. La famille a payé 24 000 $ de sa poche pour ses soins et, à ce jour, Hagood reste dans un établissement de soins infirmiers qualifié.

Dans l’ensemble, les patients affirment que Humana et UnitedHealth sont conscients que nH Predict est « très inexact », mais l’utilisent quand même pour éviter de payer pour les soins couverts et réaliser plus de bénéfices. Les démentis sont « systématiques, illégaux, malveillants et oppressifs ».

Le procès contre Humana allègue une rupture de contrat, une utilisation déloyale, un enrichissement sans cause et des violations d’assurance de mauvaise foi dans de nombreux États. Elle demande des dommages et intérêts pour les pertes financières et la détresse émotionnelle, la restitution et/ou la restitution, ainsi que l’interdiction pour Humana d’utiliser le modèle basé sur l’IA pour refuser les réclamations.